近日，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院楊毅寧教授團隊應用Feops&VenusA-Plus順利完成兩例高難度TAVR手術（一例為主動瓣重度狹窄伴有中度返流，且右冠閉塞風險高，需行PCI+TAVR一站式手術；另一例為TYPE1型二葉式主動脈瓣重度狹窄并伴有風濕性心臟�。瑑膳_手術用時短、效果佳，展現(xiàn)了楊毅寧教授團隊的默契配合與嫻熟操作，另一方面進一步證實了Feops的有限元評估對于TAVR手術的積極作用。
病例一：患者基本情況
患者男性，59歲，自訴3年前開始行走時現(xiàn)胸悶、胸痛不適，主要位于胸骨處，呈悶痛，手拿大小范圍，持續(xù)約半小時左右后癥狀緩解，休息可緩解，偶伴有心悸，曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影并置入支架一枚后上述癥狀緩解明顯，術后規(guī)律服藥，此次1月前上述不適癥狀再發(fā)，伴有咳嗽，咳痰。
超聲顯示
EF：60%
主動脈瓣平均跨瓣壓差：67mmHg
主動脈瓣口峰值流速：5.13m/s
超聲診斷：主動脈瓣鈣化，瓣口重度狹窄并中度返流
通過FEops報告選型
瓣環(huán)平面相關：
面積為410.7mm²
周長為73.1mm
周長導出徑為23.3mm
面積導出徑為22.9mm
平均徑為23.4mm
根據(jù)瓣環(huán)徑及瓣上結構，F(xiàn)Eops優(yōu)先推薦L26號，備選L23號
FEops評估冠脈風險
瓣膜植入前的主動脈根部形態(tài)
瓣膜植入后的主動脈根部形態(tài)
根據(jù)FEops報告上的左右冠脈CT截面得知RCA Height：12.0mm、LCA Height：12.0mm，具有一定冠脈閉塞風險，通過觀察模擬植入后瓣葉與冠脈開口的位置關系，得知該患者冠脈閉塞風險比較高，建議行冠脈保護確保手術安全。
FEops量化評估傳導阻滯
根據(jù)FEops評估報告得知，L26號瓣膜在高位和標準位釋放之后，分別會發(fā)生23%和44%的接觸壓力指數(shù)，均大于FEops評估有無傳導阻滯的臨界值14%，其中L26號瓣膜高位釋放結果雖然比標準位釋放結果略好，但是發(fā)生傳導阻滯的可能依然很大，建議術中使用A+減少風險，必要時術后留置起搏器觀察。
L26號瓣膜高位植入后主動脈受壓情況
L26號瓣膜標準位植入后主動脈受壓情況
FEops量化評估瓣周漏
根據(jù)FEops評估報告得知，L26號瓣膜在高位和標準位釋放之后，分別會產(chǎn)生4.4m/s和5.7m/s的瓣周漏，但均小于FEops評估瓣周漏無至輕度和中至重度的臨界值16ml/s，所以兩種釋放位置都可以考慮。
L26號瓣膜高位植入后的瓣周漏
L26號瓣膜標準位植入后的瓣周漏
FEops評估瓣膜釋放穩(wěn)定性
根據(jù)FEops評估報告得知，L26瓣膜在高位釋放與標準位釋放之后，最終穩(wěn)定位置與初始位置差異不大，評估瓣膜在這兩個位置釋放比較穩(wěn)定，發(fā)生瓣膜移位的風險比較小。
L26號高位植入后的穩(wěn)定形態(tài)
L26號標準位植入后的穩(wěn)定形態(tài)
CT評估
升主動脈直徑：30.6mm，心臟夾角：30度
入路情況
難點分析
* 右側瓣葉達右冠開口下緣，具有一定冠脈閉塞風險，建議術中通過球囊擴張進一步觀察右冠情況，必要時行PCI確保手術安全；
* 因患者存在柱形鈣化延伸至左室流出道，瓣膜植入后發(fā)生傳導阻滯風險比較高，建議術中使用A+減少手術風險，必要時術后留置起搏器觀察；
手術策略
楊毅寧TAVR團隊結合FEops評估報告與CT分析，擬采取先行PCI再行TAVR的手術策略，采取downsize方式進行選瓣，優(yōu)先選用L26號的VenusA-Valve瓣膜，備L23，術中使用22mm球囊預擴，因FEops報告提示發(fā)生傳導阻滯風險高，選用VenusA-Plus可回收輸送系統(tǒng)， 減少手術風險，瓣膜釋放后結合造影和超聲情況，決定是否后擴。
術中影像
22mm球囊預擴
造影確定瓣膜釋放位置
L26號瓣膜高位釋放成功
術后結果
術后造影及超聲探查未見返流，跨瓣壓差由術前67mmHg降為3mmHg，術中及術后未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，手術圓滿完成。
病例二：患者基本情況
患者男性，58歲，于8年前開始出現(xiàn)胸悶、氣短不適，誘因不確定，多于活動后出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解。此后間斷出現(xiàn)上述癥狀，2020年9月就診于當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)診治癥狀好轉出院，出院后采取藥物治療至今，此次近4月患者上述癥狀加重，伴雙下肢輕度水腫，故為進一步診治，今日來我院就診。
超聲顯示
EF：36%
主動脈瓣平均跨瓣壓差：48mmHg主動脈瓣口峰值流速：4.35m/s超聲診斷：主動脈瓣鈣化，瓣口重度狹窄并輕中度返流
通過FEops報告選型
瓣環(huán)平面相關：
面積為648.8mm²周長為92.0mm周長導出徑為29.3mm面積導出徑為28.7mm平均徑為29.0mm根據(jù)瓣環(huán)徑及瓣上結構，F(xiàn)Eops優(yōu)先推薦L29號，備選L26號
FEops評估冠脈風險
瓣膜植入前的主動脈根部形態(tài)
瓣膜植入后的主動脈根部形態(tài)
根據(jù)FEops報告上的左右冠脈CT截面得知LCA Height：8.0mm、RCA Height：18.8mm，左冠高度較低，但考慮患者為二葉式主動脈瓣，并通過觀察模擬植入后瓣葉與冠脈開口的位置關系，綜合判斷該患者冠脈閉塞風險尚可，根據(jù)術中球擴情況進一步判斷。
FEops量化評估傳導阻滯
根據(jù)FEops評估報告得知，L29號瓣膜在高位和標準位釋放之后，分別會產(chǎn)生6%和16%的接觸壓力指數(shù)，其中標準位釋放結果大于FEops評估有無傳導阻滯的臨界值14%，具有一定傳導阻滯風險，所以L29號瓣膜高位釋放結果優(yōu)于標準位釋放結果。
L29號瓣膜高位植入后的瓣周漏
L29號瓣膜標準位植入后的瓣周漏
FEops量化評估瓣周漏
根據(jù)FEops評估報告得知，L29號瓣膜在高位和標準位釋放之后，分別會產(chǎn)生1.2m/s和1.1m/s的瓣周漏，均小于FEops評估瓣周漏無至輕度和中至重度的臨界值16ml/s，所以兩種釋放位置都可以考慮。
L29號瓣膜高位植入后的瓣周漏
L29號瓣膜標準位植入后的瓣周漏
FEops評估瓣膜釋放穩(wěn)定性
根據(jù)FEops評估報告得知，選用L29瓣膜的高位釋放與標準位釋放，最終穩(wěn)定位置與初始位置差異較大，評估瓣膜在這兩個位置釋放發(fā)生移位風險比較大，建議使用A+減小手術風險。
L29號瓣膜高位植入后的穩(wěn)定形態(tài)
L29號瓣膜標準位植入后的穩(wěn)定形態(tài)
難點分析
* 根據(jù)FEops評估報告，瓣膜釋放之后的穩(wěn)定位置與初始釋放位置差異較大，且患者伴有風濕性心臟病，綜合評估該患者發(fā)生瓣膜移位風險比較大；
* 患者為TYPE1型二葉式主動脈瓣，瓣膜釋放之后可能會發(fā)生瓣周漏，但根據(jù)FEops評估報告，發(fā)生瓣周漏風險比較低；
* 主動脈根部有柱形鈣化延伸至左室流出道，瓣膜植入后存在一定傳導阻滯風險；
手術策略
楊毅寧TAVR團隊結合FEops評估報告與CT分析，采取downsize策略進行選瓣，優(yōu)先選用L29號的VenusA-Valve瓣膜，備L26，術中通過23mm球囊預擴情況進一步驗證選型及冠脈閉塞風險，因FEops報告提示發(fā)生瓣膜移位風險比較高且存在一定傳導阻滯風險，決定使用VenusA-Plus可回收輸送系統(tǒng)， 減少手術風險，瓣膜釋放后結合造影和超聲情況，決定是否后擴。
CT評估
升主動脈直徑：36.6mm，心臟夾角：49度
入路情況
L29號瓣膜高位釋放
23mm球囊后擴，瓣膜展開形態(tài)良好
術后結果
術后造影及超聲探查未見返流，跨瓣壓差由術前48mmHg降為8mmHg，術中及術后未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，手術圓滿完成。
總結
我國主動脈瓣狹窄患者較國外有著更高的高鈣化和二葉瓣比例，結構的復雜性側面提升了發(fā)生瓣周漏、傳導阻滯以及瓣膜移位等并發(fā)癥的概率，對TAVR團隊能力素質提出了很高的要求。新疆自治區(qū)人民醫(yī)院楊毅寧教授團隊，連續(xù)兩例高難度手術的順利完成，充分彰顯出“手穩(wěn)，眼準，技精”的團隊特點，為周邊地區(qū)飽受主動脈瓣狹窄困擾的患者吃下一粒“定心丸”。另外有了Feops為TAVR手術的 制導，有效的減少了手術風險，大幅提高了患者的手術獲益，讓TAVR術式朝向精細化發(fā)展，同時也縮短了新中心開展TAVR術式的學習曲線。
專家簡介
楊毅寧
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院
醫(yī)學博士，博士生導師，教授、主任醫(yī)師。
現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委副書記、院長。2004年和2007年分別于新加坡國立大學醫(yī)院導管室和德國Mainz Johannes Gutenberg大學臨床醫(yī)院心內(nèi)科研修冠狀動脈介入治療。目前研究方向為冠心病、先天性心臟病及瓣膜病的介入治療及相關基礎研究。國務院特殊津貼專家，新疆自然科學專家。2017年入選“國家百千萬人才工程”并被授予“有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，第十二屆“中國醫(yī)師獎”獲得者，先后入選教育部新世紀 人才計劃，自治區(qū)“天山雪松計劃”科技創(chuàng)新領軍人才后備，“天山英才”培養(yǎng)計劃第一層次。
主持國家重點研發(fā)計劃1項，國家自然科學基金6項，教育部新世紀 人才計劃項目1項，自治區(qū)級科研項目14項，參與國家自然科學基金、國家“十一五”計劃子課題及橫向課題、自治區(qū)重大專項等20余項研究。以第一作者或通訊作者身份發(fā)表學術論文250余篇，其中SCI收錄論文60篇，CSCD收錄論文174篇。主參編專著16部，榮獲自治區(qū)科技進步獎10項，其中一等獎4項、二等獎6項，榮獲中華醫(yī)學科技獎2項，2020年被評為自治區(qū)“最美科技工作者”。在臨床工作中不斷開拓創(chuàng)新，年均完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）2000余例，先心病介入封堵術350余例，積極開展和推廣IVUS、OCT、遠隔缺血適應治療等新技術的臨床應用。在疑難危重癥治療上，使用TAVR、ECMO等新技術，成功救治多名危重冠脈、先心病、瓣膜病患者。
李國慶
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院
醫(yī)學博士，博士生導師，碩士生導師，教授，主任醫(yī)師
現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，中國醫(yī)師協(xié)會胸痛專業(yè)委員會第一屆委員會常務委員、中國起搏與電生理學會新疆分會副主任委員、中國內(nèi)科學會新疆分會常委、心血管分會副主任委員、中國介入心臟病學雜志編委、中國醫(yī)師協(xié)會委員、新疆介入心臟病學培訓中心副主任委員。中國老年醫(yī)學學會心血管病分會第一屆委員會委員。中國醫(yī)療保健國家交流促進會心血管疾病預防與治療分會常務委員等。完成各類人工心臟起搏器植入1000余例、射頻消融術治療快速心律失常2000余例、冠脈造影10000余例、PCI治療冠心病3000余例、先天性心臟病介入封堵200余例。近年來，在心血管核心期刊上發(fā)表論文50余篇，榮獲自治區(qū)科技進步獎7項，承擔自治區(qū)自然科學基金項目2項，院內(nèi)自然科學基金項目1項。榮獲“全國省級綜合性醫(yī)院 醫(yī)生”稱號。
王釗
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院
醫(yī)學博士，碩士研究生導師，教授，主任醫(yī)師
現(xiàn)任新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任，導管室主任，國家冠心病介入診療培訓導師，國家胸痛中心認證專家，新疆醫(yī)學會心血管病分會委員，新疆心理衛(wèi)生協(xié)會心身醫(yī)學專業(yè)委員。擅長冠心病、高血壓心力衰竭、心律失常等疾病的診斷治療和急危、重心臟病的搶救，在冠心病的介入診療方面經(jīng)驗豐富。參與多項 和自治區(qū)級科研課題的研究工作，多年來承擔了新疆醫(yī)科大學和石河子大學醫(yī)學院的教學工作，多次榮獲自治區(qū)級科技進步獎，參與編寫醫(yī)學論著2部，先后在核心醫(yī)學期刊上發(fā)表論文20余篇。
郭自同
新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院
新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，中國醫(yī)師學會心內(nèi)科分會委員，中國胸心血管體外生命支持學會青年委員，2009年工作以來先后從事心內(nèi)科電生理工作、冠脈介入工作，完成臨時起搏器植入150臺，參與射頻消融術、 起搏器植入術近500臺，冠脈造影術8000臺，冠脈支架術3000臺，先心病介入手術50臺，IABP置入近200臺，ECMO置入30余臺，參與醫(yī)院首例TAVI手術。2015年在中國人民解放軍總醫(yī)院學習冠脈介入技術，并取得全國心血管病介入資格，2017年在浙江省人民醫(yī)院，浙江大學邵逸夫醫(yī)院學習冠脈介入技術，參與國家自然科學基金1項、自治區(qū)科學基金2項，主持院級課題2項，國家發(fā)明專利1項，自治區(qū)科技進步獎二等獎1項、三等獎1項，先后在核心期刊發(fā)表論文近30篇，參編專著2部。
投稿郵箱：chuanbeiol@163.com 詳情請訪問川北在線：http://www.sanmuled.cn/
